Kitöltöttség:
Hány éves Ön?
Mennyire igaz Önre: "Nehezen tudok ellazulni"?
Hogyan hat a munkája párkapcsolatára, házaséletére?
Vannak anyagi gondjai?
Stabil párkapcsolatban él?
Szokta-e depressziósnak érezni magát?
Szed-e valamilyen gyógyszert hangulatjavítóként, szorongásának csökkentése céljából?
Szokott szorongani, fordulnak elő pánikrohamai?
Szenved Ön a következő betegségek valamelyikében: Cukorbetegség, magas vérnyomás, magas koleszterinszint, valamely hormonzavar?
Volt-e prosztata-, hólyag- vagy vastagbél-műtétje, esetleg gerincsérülése?
Vannak önnek káros szenvedélyei, mint alkohol, cigaretta, kábítószer?
Milyen volt a kapcsolata a szüleivel gyermekkorában?
Van-e valamilyen kellemetlen emléke gyermekkorából a szexualitással, meztelenséggel kapcsolatosan?
Előfordul, hogy szexuális együttlét után nem érzi jól magát?
Mennyire fontos Önöknél a szex a párkapcsolatban?